Objednávací formulár - pnvz.sk Meno a priezvisko Telefónne číslo E-mail Trvalé bydlisko Rodné číslo Správa Zdravotná poisťovňa Dôvera VšZP Union Som občan Slovenskej republiky Áno Nie Mám nad 18 rokov Áno Nie Čestne prehlasujem, že uvádzam pravdivé údaje Áno Nie Čestne prehlasujem, že nie som dlžníkom zdravotnej poisťovne Áno Nie Súhlasím so spracúvaním osobných údajov Áno Nie Povinná príloha - doporučenie k liečbe (formát obrázok alebo PDF) Poslať Nepríjimame pacientov so sexuologickými diagnózami alebo autistické spektrum. Na hospitalizáciu priniesť:občiansky preukazpreukaz poistencaodporučenie od psychiatrazdravotnú dokumentáciuPN ak bola vystavenápotvrdenie o zbavení spôsobilosti na právne úkony (ak bolo vystavené)somatické liekyhygienické potreby: zubná kefka + pasta, šampón, sprchový gél, hrebeň, holiace potreby,toaletný papier, hygienické vreckovkyosobné veci: spodná bielizeň, ponožky, domáce oblečenie, tepláky, tričko, prezuvky, uterák,dioptrické okuliareklasické náramkové hodinky (nie „smart“ hodinky) – u pacientov liečených zo závislosti